Пятнадцать минут, которых нет

Недавно министр здравоохранения России Михаил Мурашко публично назвал жёсткий норматив в пятнадцать минут на приём пациента «бессмысленным». В качестве альтернативы он предложил предварительно опрашивать пациентов, чтобы определять необходимую продолжительность консультации ещё при записи.

Заявление министра вызвало волну критики рядовых медицинских работников в профессиональных сообществах. И не случайно: врачи и медсёстры государственных поликлиник годами страдают от чрезмерной нагрузки, а установленные нормы труда часто не соблюдаются. На этом фоне рассуждения о ненужности жёсткого норматива выглядят в лучшем случае оторванными от реальности, в худшем — как анонс очередной реформы, которая сделает работу ещё напряжённее.

На практике пятнадцатиминутный норматив, установленный приказом Минздрава для первичного приёма участковых врачей и некоторых узких специалистов, уже почти не действует. В лучшем случае вводят усреднённый интервал в двенадцать минут — с учётом первичных и повторных посещений. Встречается и запись через каждые восемь–десять минут, либо двенадцать минут на первичный приём и восемь — на повторный. Врачи вынуждены работать в крайне жёстком ритме, причём значительную часть времени занимает документация — в ущерб непосредственной работе с пациентом.

Между тем исследования и опросы врачей показывают: для качественной первичной консультации терапевту и педиатру нужно не менее двадцати минут, а в отдельных случаях — значительно больше. Частные клиники нередко записывают пациентов с интервалом в полчаса. Возможность полноценно работать без изматывающей спешки — одна из часто называемых причин ухода специалистов из государственных учреждений в коммерческую медицину.

Как врачи заставили государство считать время

Долгое время в российском здравоохранении не было нормативной базы, регулирующей продолжительность приёма одного пациента. На практике врачей вынуждали ускорять поток, особенно в периоды роста заболеваемости: на пациента уходило пять–семь, а иногда и три минуты.

Эта ситуация привела к двум заметным протестным кампаниям, которые координировал профсоюз «Действие»: «итальянской забастовке», то есть работе строго по инструкции, участковых педиатров Ижевска в апреле 2013 года и аналогичной акции врачей московских поликлиник весной 2015-го. В обоих случаях врачи отказывались торопить приём и оставаться после окончания смены, предусмотренной трудовым договором.

После московской «итальянской забастовки» Минздрав 2 июня 2015 года издал первый приказ об отраслевых нормах времени приёма одного пациента. Приказ № 290н охватил прежде всего специальности, представители которых участвовали в протестах: участковых педиатров и терапевтов, врачей общей практики, акушеров-гинекологов. Позднее появились ещё два приказа с нормативами для других специальностей.

Приказ № 290н установил для первичного приёма, например, пятнадцать минут у участкового врача, восемнадцать — у врача общей практики и двадцать две — у акушера-гинеколога. Повторный приём должен занимать 70–80% времени первичного, а профилактический — 60–70%. На какое-то время эти приказы частично улучшили ситуацию: крайности в виде семи- или восьмиминутных приёмов устранили. В электронных системах записи установили усреднённые интервалы — двенадцать минут для участковых врачей и, например, пятнадцать для акушеров-гинекологов.

Дефицит кадров и пределы возможного

Но никуда не исчезли увеличение населения участков, закреплённых за врачами, и приём пациентов сразу с нескольких участков, где врачебные должности пустуют. В условиях кадрового дефицита руководство пытается компенсировать нехватку сотрудников, удлиняя амбулаторный приём: время, прежде отведённое на другие обязанности, перераспределяется в пользу консультаций в кабинете.

Поэтому вопрос о минутах на одного пациента приобретает другое измерение. Одно дело — провести три–четыре часа интенсивного приёма, а затем перейти к вызовам на дом, анализу документации или другим обязанностям. И совсем другое — шесть–семь часов почти непрерывно принимать пациентов через каждые десять–двенадцать минут. Получасовой обед нередко тоже поглощают затянувшиеся консультации или оформление документов.

Амбулаторный приём представляет собой одну из наиболее интенсивных форм медицинской деятельности. Это непрерывный процесс принятия клинических решений в условиях жёсткого дефицита времени и высокой ответственности. Именно поэтому вопрос продолжительности приема одного пациента нельзя рассматривать изолированно от общей организации рабочего времени.

Как исчезло право на сокращённый рабочий день

В советское время нормы исходили из необходимости ограничивать непрерывный амбулаторный приём, учитывая его высокую психофизиологическую нагрузку. Для ведущих такой приём врачей-специалистов установили сокращённый рабочий день — пять с половиной часов при шестидневной неделе. После перехода на пятидневку продолжительность дня выросла до шести часов тридцати шести минут, чтобы сохранить те же тридцать три часа в неделю.

Трудовой кодекс установил для медицинских работников сокращённую рабочую неделю — не более тридцати девяти часов. Постановление Правительства от 14 февраля 2003 года сохранило специальную норму в тридцать три часа для врачей, ведущих исключительно амбулаторный приём.

Для участковых врачей общую продолжительность амбулаторного приёма в течение дня так и не закрепили. Долгое время обычным было следующее распределение: четыре часа приёма терапевта в поликлинике — три у педиатра, — два часа на вызовы и 1,8 часа, то есть час сорок восемь минут, на остальные обязанности. В последние годы четырёхчасовой приём стал скорее исключением. Его увеличивают до пяти–шести часов, а если вызовы передают подразделению неотложной помощи, приём занимает весь рабочий день — 7,3 или 7,8 часа, то есть семь часов восемнадцать или сорок восемь минут.

Попытки участковых врачей добиться ограничения времени приема, опираясь хотя бы на аналогию с нормой в 33 часа для узких специалистов, успехов не имеют. Смысл ограничения, состоящий в заботе о здоровье и качестве работы специалиста, работающего в конвейерном режиме, игнорируется работодателями и чиновниками.

Более того, и для узких специалистов тридцатитрёхчасовая неделя всё чаще становится исключением. Ссылаясь на разъяснения Минздрава, работодатели утверждают: если в обязанности формально входят санитарное просвещение, профилактика или другая работа, врач уже не ведёт исключительно амбулаторный приём и должен работать тридцать девять часов в неделю. Этот формальный подход получил поддержку и в судебной практике.

В результате рабочий день узких специалистов, рассчитанный на тридцатидевятичасовую неделю, превращается в непрерывный приём с интервалами в двенадцать или пятнадцать минут. Часть административной работы приходится доделывать после окончания смены.

При нехватке кадров и невысоких зарплатах врачи и медсёстры вынуждены брать дополнительную работу по совместительству. На практике это может удлинять рабочий день до девяти–одиннадцати часов.

Например, за консультацией в «Действие» обратилась врач-эндоскопист московской поликлиники, которой фактически установили двенадцатичасовой рабочий день, объяснив это необходимостью вечернего приёма. Договор о работе по совместительству с ней не заключали, согласия на сверхурочные не запрашивали. По её словам, ей просто изменили график и открыли дополнительные часы в электронной записи.

Подобная нагрузка далеко не единична. По данным Минздрава, в 2024 году средний коэффициент совместительства — соотношение занятых должностей и числа работников — составил 1,3. Данные Росстата за 2023 год показывали разброс по регионам от 1 до 1,8. Исследование нагрузки, проведённое Профсоюзом работников здравоохранения Российской Федерации, выявило учреждения, где на одного специалиста приходилось до двух ставок.

Российские нормы предусматривают для медиков специальное исключение из общих ограничений совместительства. По постановлению Минтруда от 30 июня 2003 года врачи и средний медицинский персонал в местах с кадровым дефицитом могут работать по совместительству вплоть до полной месячной нормы рабочего времени. Иными словами, регулирование позволяет компенсировать нехватку сотрудников почти двукратным увеличением рабочего времени тех, кто уже работает.

Электронная очередь вместо движущейся ленты: врачи и пациенты на медицинском конвейере

Рабочее движение выдвинуло требование восьмичасового дня ещё в середине XIX века, но особенно острым вопрос стал с развитием массового производства. Движущаяся линия задавала работнику жёсткий внешний ритм. Классический пример — конвейер Ford, введённый в 1913 году. Уже в 1914-м компания сократила рабочий день с девяти до восьми часов, а в 1919-м принцип восьмичасового дня закрепили в первой Конвенции Международной организации труда. Логика проста: чем интенсивнее труд, тем важнее ограничивать его продолжительность и давать работнику возможность восстановиться.

Эта параллель особенно уместна в современной поликлинике. Вместо движущейся ленты ритм задаёт программа электронной записи, а вместо деталей через каждые десять–пятнадцать минут в кабинет входит новый пациент.

При этом врач, в отличие от рабочего на классическом конвейере, не повторяет одну и ту же операцию. В течение отведенного времени он должен собрать жалобы и анамнез, провести обследование, оценить вероятность опасных состояний, сформулировать диагноз, назначить обследование и лечение, оформить медицинскую документацию и дать пациенту рекомендации.

Каждый такой цикл требует высокой концентрации внимания и профессиональной ответственности, поскольку диагностическая ошибка может иметь непосредственные последствия для жизни и здоровья пациента.

Однако непрерывная концентрация имеет физиологические пределы. Длительная работа, требующая высокой концентрации внимания и постоянного принятия решений, сопровождается когнитивным утомлением: снижается внимание, ухудшается способность к анализу информации, замедляется принятие решений, а значит, возрастает риск врачебной ошибки.

При этом сотрудникам амбулаторного звена приходится постоянно переключаться между разными клиническими ситуациями, почти не имея предусмотренных рабочим процессом пауз для восстановления внимания.

Дополнительным фактором является постоянная психоэмоциональная нагрузка. Врач и медсестра поликлиники ежедневно взаимодействуют с большим количеством пациентов, отличающихся возрастом, эмоциональным состоянием и ожиданиями от лечения. Высок риск конфликтных ситуаций, связанных с дефицитом времени приёма, очередями, невозможностью быстро попасть к специалисту, оформлением листков нетрудоспособности, назначением обследований и лекарственным обеспечением.

Поликлиника без пауз: кто платит за ускорение медицинского конвейера

Одной «гибкостью» продолжительности приёма проблему не решить. Нужно ограничить время непрерывной работы с пациентами, ввести обязательные перерывы для восстановления и выделить защищённое рабочее время на документацию и другие обязанности. Но даже эти меры останутся формальностью без расширения штатов, сокращения административной нагрузки и ограничения практики, при которой дефицит кадров компенсируют совместительством и удлинением рабочего дня.

Рассуждая о качестве помощи при пятнадцатиминутном приёме, Мурашко обходит системную проблему. Более гибкий норматив не создаёт дополнительных врачебных часов. Время для одного пациента можно получить только за счёт меньшего числа приёмов, иной организации дня или большего числа работников. Если поток пациентов и штат останутся прежними, эти минуты придётся отнять у другого пациента — либо снова у перерыва, обеда или личного времени врача.

Электронная запись позволяет передвигать минуты между ячейками расписания, но она не способна заменить отсутствующих специалистов. Тем более она не может отменить физиологические пределы человеческого внимания. Врач — не элемент производственной линии, а пациент — не очередная деталь, которую необходимо обработать за установленный интервал.

Поэтому спор о пятнадцати минутах — не просто технический вопрос настройки расписания. Это вопрос о том, кто несёт последствия хронической нехватки кадров. Пока государство перекладывает их на медиков, заставляя работать быстрее и дольше, цену экономии платят и работники, и пациенты. Дальнейшее ускорение конвейера означает сознательное увеличение риска выгорания и врачебных ошибок, подрывающее саму возможность качественной медицинской помощи.

Андрей Коновал — сопредседатель профсоюза работников здравоохранения «Действие».