Los quince minutos que no existen

El ministro de Sanidad ruso, Mijaíl Murashko, calificó recientemente de «absurda» la norma rígida de quince minutos por consulta. Como alternativa, propuso preguntar a los pacientes de antemano para determinar la duración necesaria de cada visita en el momento de reservarla.

Sus declaraciones provocaron una oleada de críticas de profesionales sanitarios en los foros del sector. No es casual: los médicos y el personal de enfermería de los centros públicos de atención ambulatoria llevan años soportando cargas excesivas, mientras las normas oficiales de trabajo se incumplen con frecuencia. En ese contexto, hablar de eliminar un límite rígido parece, en el mejor de los casos, ajeno a la realidad. En el peor, anuncia otra reforma que intensificará aún más el trabajo.

En la práctica, la norma de quince minutos establecida por una orden ministerial para las primeras consultas de los médicos de distrito y algunos especialistas apenas se respeta. En el mejor de los casos se programan intervalos medios de doce minutos, incluyendo primeras visitas y revisiones. También hay consultas de ocho a diez minutos, o doce minutos para la primera visita y ocho para la siguiente. Los médicos trabajan a un ritmo agotador y dedican buena parte del tiempo al papeleo, en detrimento de la atención directa al paciente.

Sin embargo, los estudios y las encuestas a médicos indican que los profesionales de atención primaria de adultos y pediatría necesitan al menos veinte minutos para una primera consulta de calidad, y en ciertos casos mucho más. En la sanidad privada es habitual reservar intervalos de treinta minutos. La posibilidad de atender adecuadamente, sin prisas extenuantes, es uno de los motivos citados para abandonar los centros públicos y pasar al sector privado.

Cómo los médicos obligaron al Estado a tener en cuenta su tiempo

Durante mucho tiempo, la sanidad rusa careció de un marco normativo que regulara la duración de las consultas. Los médicos se veían obligados a acelerar el ritmo, especialmente cuando aumentaban las enfermedades, y dedicaban entre cinco y siete minutos a cada paciente, a veces solo tres.

La situación desembocó en dos importantes campañas de protesta coordinadas por el sindicato sanitario Deystviye («Acción»): una huelga de celo, o trabajo a reglamento, de los pediatras de distrito de Izhevsk en abril de 2013 y una acción similar de médicos de centros públicos de Moscú en la primavera de 2015. En ambos casos, los profesionales se negaron a apresurar las consultas o a quedarse después de terminar la jornada establecida en su contrato.

Tras la acción de Moscú, el Ministerio de Sanidad dictó el 2 de junio de 2015 su primera orden sobre los tiempos de consulta del sector. La orden n.º 290n incluía principalmente especialidades que habían participado en las protestas: pediatras de distrito, médicos de atención primaria de adultos asignados a un distrito, médicos generales y especialistas en obstetricia y ginecología. Posteriormente se aprobaron otras dos órdenes para distintas especialidades.

La orden n.º 290n estableció quince minutos para una primera consulta con los médicos de distrito, dieciocho con los médicos generales o de familia y veintidós con los especialistas en obstetricia y ginecología. Las revisiones debían durar entre el 70 % y el 80 % del tiempo de una primera consulta, y las visitas preventivas, entre el 60 % y el 70 %. Estas órdenes mejoraron parcialmente la situación durante un tiempo: desaparecieron los casos extremos de consultas de siete u ocho minutos. Los sistemas electrónicos pasaron a utilizar intervalos medios de doce minutos para los médicos de distrito y, por ejemplo, quince para obstetricia y ginecología.

Falta de personal y límites de lo posible

Pero no desaparecieron la ampliación de la población asignada a cada médico de distrito ni la obligación de atender a pacientes de varios distritos cuyas plazas estaban vacantes. Ante la escasez persistente, las direcciones de los centros intentan compensarla alargando la parte de la jornada dedicada a consultas. El tiempo antes reservado a otras tareas se destina a recibir pacientes en el centro.

Esto cambia la dimensión del problema. Una cosa es pasar tres o cuatro horas de consultas intensas y después realizar visitas domiciliarias, revisar documentación u ocuparse de otras funciones. Otra es permanecer seis o siete horas casi ininterrumpidas en la consulta, atendiendo a un paciente cada diez o doce minutos. Incluso la pausa de treinta minutos para comer queda a menudo absorbida por retrasos o papeleo.

La consulta ambulatoria es una de las formas más intensas de trabajo médico: una sucesión continua de decisiones clínicas bajo una fuerte presión de tiempo y con una gran responsabilidad. Por eso su duración no puede analizarse al margen de la organización del conjunto de la jornada.

Cómo se erosionó el derecho a una jornada reducida

En la época soviética, las normas reconocían la necesidad de limitar las consultas continuas, también por su elevada exigencia física y mental. Los especialistas que atendían consultas ambulatorias tenían una jornada reducida de cinco horas y media durante seis días a la semana. Al pasar a una semana de cinco días, la jornada aumentó a seis horas y treinta y seis minutos para conservar las mismas treinta y tres horas semanales.

El Código Laboral ruso estableció una semana reducida para el personal sanitario, con un máximo de treinta y nueve horas. Un decreto del Gobierno de 14 de febrero de 2003 mantuvo la norma especial de treinta y tres horas para los médicos dedicados exclusivamente a consultas ambulatorias.

En cambio, no se fijó un límite vinculante al tiempo de consulta de los médicos de distrito dentro de su jornada. Durante años fue habitual reservar cuatro horas a las consultas de adultos —tres en pediatría—, dos a las visitas domiciliarias y 1,8 horas, es decir, una hora y cuarenta y ocho minutos, a otras funciones. Las cuatro horas de consulta se han vuelto excepcionales: se amplían a cinco o seis y, si las visitas domiciliarias se transfieren a una unidad de atención urgente, la consulta ocupa toda la jornada: 7,3 o 7,8 horas, equivalentes a siete horas y dieciocho o cuarenta y ocho minutos.

Los médicos de distrito han intentado sin éxito limitar ese tiempo tomando como referencia la semana de treinta y tres horas de los especialistas. Los empleadores y las autoridades ignoran el sentido de esa protección: preservar la salud y la calidad del trabajo de quienes atienden a un ritmo de cadena de montaje.

También para los especialistas, la aplicación de la semana de treinta y tres horas se ha vuelto cada vez más excepcional. Invocando las aclaraciones del Ministerio de Sanidad, los empleadores sostienen que quienes tengan formalmente funciones de educación sanitaria, prevención u otras tareas ya no trabajan exclusivamente en consulta ambulatoria y deben realizar una semana de treinta y nueve horas. Esta interpretación formalista también ha recibido respaldo judicial.

El resultado es que toda la jornada de los especialistas, calculada sobre treinta y nueve horas semanales, se convierte en una sucesión continua de pacientes cada doce o quince minutos. Parte del trabajo administrativo se termina después de finalizar el horario.

La falta de personal y los salarios insuficientes empujan además a médicos y profesionales de enfermería a asumir puestos adicionales al margen de su empleo principal. En la práctica, eso puede alargar la jornada hasta nueve u once horas.

Una médica endoscopista de un centro de Moscú acudió a Deystviye para pedir asesoramiento después de que le impusieran, en la práctica, una jornada de doce horas con el argumento de ofrecer consultas hasta más tarde. No firmó un contrato para un puesto adicional ni le pidieron consentimiento para hacer horas extraordinarias. Según relata, simplemente le cambiaron el horario y abrieron nuevas franjas en el sistema de citas.

Estas cargas no son casos aislados. Según el Ministerio de Sanidad, en 2024 la ratio media entre puestos ocupados y personas empleadas fue de 1,3 en el sector. Los datos de Rosstat para 2023 situaban esa relación entre 1 y 1,8 según la región. Un estudio de carga laboral del Sindicato de Trabajadores Sanitarios de la Federación Rusa encontró centros donde cada profesional cubría hasta dos puestos a jornada completa.

La normativa rusa también establece una excepción para el personal sanitario a los límites generales del trabajo adicional. Una resolución del Ministerio de Trabajo de 30 de junio de 2003 permite que, en zonas con escasez de profesionales, los médicos y el personal de enfermería y otras categorías sanitarias intermedias trabajen en un segundo empleo hasta el equivalente de una jornada mensual completa. Es decir, permite compensar las vacantes casi duplicando el tiempo de trabajo del personal disponible.

La agenda electrónica como cadena de montaje médica

El movimiento obrero reivindicó la jornada de ocho horas ya a mediados del siglo XIX, pero la cuestión cobró especial importancia con la producción en masa. La cadena de montaje impuso un ritmo rígido y externo al trabajador. El ejemplo clásico es la línea de Ford, introducida en 1913. En 1914, la empresa redujo la jornada de nueve a ocho horas; en 1919, ese principio quedó recogido en el primer convenio de la Organización Internacional del Trabajo. La lógica es sencilla: cuanto más intenso es el trabajo, más importantes son los límites de duración y la posibilidad de recuperarse.

El paralelismo resulta especialmente pertinente en los centros actuales. La agenda electrónica marca el ritmo en lugar de una cinta transportadora, y cada diez o quince minutos entra un paciente, como si llegara otra pieza a la línea.

Pero el médico no repite una misma operación. En el tiempo asignado debe escuchar los síntomas, recoger la historia clínica, explorar al paciente, valorar posibles enfermedades graves, formular un diagnóstico, solicitar pruebas, prescribir tratamiento, completar la documentación y ofrecer recomendaciones.

Cada consulta requiere una gran concentración y responsabilidad profesional: un error diagnóstico puede tener consecuencias inmediatas para la salud y la vida del paciente.

La concentración sostenida tiene límites fisiológicos. Las tareas prolongadas que exigen atención intensa y decisiones constantes generan fatiga cognitiva: disminuye la atención, cuesta más analizar la información, las decisiones se ralentizan y aumenta el riesgo de error.

Al mismo tiempo, el personal ambulatorio debe pasar continuamente de una situación clínica a otra, casi sin pausas programadas para recuperar la atención.

A ello se añade la presión emocional. Médicos y personal de enfermería atienden cada día a numerosos pacientes de distintas edades, estados de ánimo y expectativas. La falta de tiempo, las colas, la dificultad para acceder a un especialista, la emisión de bajas laborales, las pruebas y el acceso a medicamentos pueden provocar conflictos.

Quién paga por acelerar la cadena de montaje médica

Flexibilizar la duración de las citas no basta. Hay que limitar el tiempo de atención continua, establecer pausas obligatorias de recuperación y reservar tiempo protegido para la documentación y otras tareas. Pero incluso esas medidas serán insuficientes sin aumentar las plantillas, reducir la carga administrativa y limitar el recurso a puestos adicionales y jornadas más largas para cubrir la falta de personal.

Al hablar de la calidad asistencial en consultas de quince minutos, Murashko elude este problema estructural. Una agenda más flexible no crea nuevas horas de trabajo médico. Dedicar más tiempo a un paciente exige reducir el número de consultas, reorganizar la jornada o contratar a más personas. Si la demanda y la plantilla siguen iguales, ese tiempo habrá que quitárselo a otro paciente, o volver a obtenerlo a costa de las pausas, la comida o el tiempo personal del médico.

La agenda electrónica permite mover minutos entre franjas horarias, pero no sustituye a los profesionales que faltan ni elimina los límites de la atención humana. Un médico no es un componente de una línea de producción, ni el paciente otra pieza que deba procesarse en un plazo fijo.

El debate sobre los quince minutos va, por tanto, más allá de ajustar horarios: trata de quién soporta las consecuencias de la escasez crónica de personal. Mientras el Estado traslade esa carga a los sanitarios, obligándolos a trabajar más deprisa y durante más horas, tanto ellos como los pacientes pagarán el coste del ahorro. Acelerar aún más la cadena significa aumentar deliberadamente el riesgo de agotamiento profesional y error médico, y deteriorar la posibilidad misma de ofrecer una atención de calidad.

Andréi Konoval es copresidente de Deystviye, el sindicato de trabajadores sanitarios de Rusia.